Stentler: Stent Nedir? İlaçlı mı? İlaçsız mı?

SIK SORULAN SORULAR

Stentler, kafes yapısında, kücük metal tüplerdir.

Ateroskleroz
sonucu damarlarda gelişen darlıklar kan akımını engeller. Stentler bu darlıkların tedavisi için kullanılır. Bazen önce balon ile darlık genişletildikten sonra konabilir, bazen ise direk olarak darlık bölgesine yerleştirilir (bakınız: Balon anjiyoplasti-Stent).

Şişirilmiş balonun üzerinde stent görülüyor.

Stentler kalp damar hastalıklarının tedavisinde bir devrim olmuştur: Daha önceleri önemli damar darlığı olan hastaların hepsi ameliyata verilirken balon-stent çağından sonra ameliyata verilen hasta sayısı önemli miktarda azalmıştır. Her ne kadar cerrahlar hastaların çoğunu ameliyat etmek taraftarı olsa da ameliyatın, mortalite (ölüm) ve morbidite (işten güçten kalma-sakatlık) oranları, stentin hasta açışından konforu (hastanede 1 gün kalış, birkaç gün içinde normal hayata geçiş vb) düşünüldüğünde anjiyoplastinin (balon-stent) yararı tartışılmaz.

İlaçlı mı? İlaçsız mı?

Balon tedavisi, ilk defa insan üstünde 1977 yılında yapılmıştır (bakınız: kardiyolojide kilometre taşları). Balon ile tedavi edilen hastalarda, balon yapılan darlık bölgesinde ani tıkanma ve yeniden daralma oranları oldukça sık oluyordu ve bu hastaların çoğu bypass yapılması için kalp damar cerrahisine veriliyordu. Stentler, balonlardan sonra oluşan yüksek oranda ani tıkanma ve yüksek oranda yeniden daralma problemlerinin üstesinden gelmek için geliştirildi ve büyük oranda da üstesinden geldi. Fakat bazı problemler hala devam ediyordu:

Stentler ilk çıktıkları zaman yalnızca metal olarak yapılmıştı (çıplak stent, bare stent, BMS). Bu stentler halen de yapılmakta ve kullanılmaktadır. Stent arter bölgesine yerleştirildikten sonra yabancı bir cisim gibi düşünüldüğü için kandaki pıhtılaşmadan sorumlu hücreler (trombositler) stent yüzeyine yapışır ve burada büyüyerek pıhtı oluşturur ve bu olay devam ederse stent, pıhtı ile tıkanır. Bu tahmin edileceği gibi oldukça tehlikeli sonuçlara yol açabilir. Bu olayın olma oranı %1-2 civarındadır. Bu olayın olmaması için stent takılan hastalara aspirine ek olarak kan sulandırıcı bir ilaç daha (klopidogrel=plavix, karum, pingel vb) verilir. Fakat yine de bu ilaçlara rağmen pıhtı ile ani tıkanma olayı (akut tromboz) oldukça azaltılmasına rağmen sıfıra indirilememiştir. Pıhtı ile tıkanma zamanla azalır, çünkü vücut tarafından stentin iç yüzeyi zamanla endotel denilen ve damarın iç yüzünü örten bir hücre tabakasıyla kaplanır ve böylece stentin iç yüzü kan ile direk temas etmez ve yabancı cisim gibi algılanmaz.

  1. Demek ki stentlerde istenmeyen olaylardan biri: pıhtı ile “ani tıkanmadır” (akut tromboz)

Stentin iç yüzünü kaplayan endotel bazen kendini durduramaz ve endotel hücreleri çoğalmaya devam eder. Sonuç olarak stent içinde darlık oluşur ve darlık tedavisi için kullanılan stentin kendisi darlık nedeni olur. Bu darlık gelişme oranı ilk 6 ay içinde en fazladır: %20-40. Yani çıplak stent takılan 100 hastanın 20-40’ında 6 ay içinde müdahale gerektirecek önemde darlık oluşmaktadır.

  1. O halde stentlerde istenmeyen olaylardan bir diğeri ise “yeniden darlık” oluşmasıdır (restenoz).

Çıplak stentlerin istenmeyen bu olumsuz etkilerinden dolayı, üzeri daralmayı önleyici bir ilaç ile kaplı (sirolimus, paclitaxel vb) stentler geliştirildi (ilaçlı stent, kaplı stent, drug eluting stent, DES). Halk arasında “yağlı stent” olarak da bilinen bu stentlerin gerçekte yağ ile ilgisi yoktur (Burada herhalde kastedilen üzerini kaplayan bu ilaç tabakasıdır).

Yapılan çalışmalarda gerçekten de, zamanla stentlerin içlerinde oluşan daralmanın, bu stentlerde oldukça az olduğu anlaşıldı (6 ay içinde %5-10). Daralmanın az olması, hasta yönünden büyük bir avantaj oluşturuyordu: tekrar müdahale gerekmiyor, hastanın şikayeti olmuyor, ameliyata gerek kalmayabiliyordu.

Fakat bu avantajına karşın ilaçlı stentlerin, büyük problemlerden diğerine olumlu bir etkisinin olmadığı görüldü. Pıhtı ile tıkanma yine oluşuyordu. Hatta stentten salınan ilaç, endotel tabakasının oluşma sürecini geciktirdiği için (bundan dolayı darlık oranı da azalıyor) stentin metal yüzeyi kanla daha uzun bir süre temas ediyor ve takıldıktan aylarca sonra bile ani pıhtı ile tıkanma oluşabiliyordu.

Bundan dolayı ilaçlı stentlerde aspirinle beraber kullanılan klopidogrel (plavix, karum, pingel vb) çıplak stentlere göre daha uzun süre (6-12 ay hatta daha fazla) kullanılıyor.

Sonuç

  1. İlaçlı stentler yeniden daralmayı ve dolayısı ile tekrar müdahaleleri oldukça azaltmıştır.
  2. Bunun yanı sıra pıhtı ile ani tıkanma, stentlerde hala bir problemdir ve bu oran, ilaçlı ve ilaçsız stentlerde benzerdir.
  3. Yeniden daralma olasılığının yüksek olduğu ve olduğunda da problem çıkma ihtimalinin fazla olduğu durumlarda ilaçlı stentlerin sonuçları çok daha iyidir ve tercih edilmelidir: şeker hastalığı olması, nispeten ince damarlar, damarların başlangıç bölümlerindeki darlıklar, uzun darlıklar, vb. Bu duruma hastanın doktoru karar vermelidir.
  4. İlaçlı stentler hala pahalıdır (tüm dünyada) ve hepsi sosyal güvenlik kuruluşu tarafından karşılanmamaktadır.
  5. Problemlerin üstesinden gelmek için çalışmalar devam ediyor (eriyebilen stentler, yeni ilaçlar vb)

Benim fikrimi soracak olursanız stentler ve de ilaçlı stentler elbette mucize tedaviler değil. Ama ameliyat da değil. Bu yöntemlerin hiç biri hastalığı ortadan kaldırmıyor. Yalnızca problem oluşturabilecek darlığa çözüm getiriliyor. Hastalık yine var ve dikkat edilmezse olan darlıklar ilerliyor veya yeni darlıklar (hatta bypass damarlarında da) ortaya çıkıyor. Bilimsel kurallar çerçevesinde hareket eden hekimler zaten kime ameliyat, kime stent önereceğini gayet iyi biliyor. Ben bir kardiyolog olarak, müdahale gerektiren darlıklarda her zaman hasta açısından daha olumlu olduğu için öncelikle stente uygun olup olmadığını  değerlendiriyorum. Her darlık stente uygun olmayabilir. Bu durumlarda ameliyat öneririm. Dolayısı ile, aslında ameliyat ve stent birbirinin rakibi değil tamamlayıcısı olmalıdır. İlk seçenek olarak stentin değil ameliyatın düşünüldüğü durumlarda ise hasta ameliyatı kesin olarak istemezse veya ameliyata engel bir durum varsa stent şansı zorlanabilir.

Bu konu ile ilgili söyleyebileceğim diğer önerim, koroner anjiyografi sonucunda ameliyat kararı verilen hastaların filmlerinin bir de balon stent konusunda deneyimli kardiyologlar tarafından görülmesi olur.