SIK SORULAN SORULAR |
 |
Özet
Koroner arter bypass cerrahisi, ileri derece koroner arter hastalığının tedavisinde altın standart yöntemlerden biri olmaya devam etmektedir. Buna karşın, cerrahi başarının ve sağ kalım oranlarının artmasıyla birlikte, ameliyat sonrası dönemde ortaya çıkan nöropsikiyatrik komplikasyonlar* klinik pratikte daha fazla öne çıkmaya başlamıştır. Hastalarda ameliyat sonrası erken ve geç dönemde hafıza kayıpları, yürütücü işlev bozuklukları, kişilik değişiklikleri, depresyon ve anksiyete gibi geniş bir yelpazede semptomlar gözlenmektedir. Bu derlemede, koroner arter bypass cerrahisi sonrası gelişen zihinsel, bilişsel (nörokognitif) ve ruhsal değişikliklerin nedenleri, oluşma mekanizması, klinik gösterileri ve güncel bilgiler ışığında yönetim stratejilerini inceledim.
1. Giriş
Koroner arter bypass cerrahisi geçiren hastalarda ameliyat sonrası dönemde nörolojik ve psikiyatrik tabloların ortaya çıktığı ilk kez 1950’li ve 60’lı yıllarda rapor edilmiştir. Açık kalp cerrahisinin yaygınlaşmasıyla yayınlara “Pump Head” (Pompa Kafası) terimiyle giren bu klinik tablo, günümüzde medikal literatürde ameliyat Sonrası bellek, dikkat ve yürütücü işlevlerde gerileme (Kognitif Bozukluk) (Postoperative Cognitive Decline – POCD) ve Post-Koroner arter bypass cerrahisi deliryum başlıkları altında sistematik olarak incelenmektedir.
Koroner arter bypass cerrahisi ameliyatı geçiren hastaların %30 ila %70’inde erken dönemde (taburculuk sırasında), %20 ila %40’ında ise 5. yılda belirgin kognitif veya ruhsal bozukluklar saptanmaktadır (Newman et al., 2001).
2. Neden ve nasıl oluyor
Koroner arter bypass cerrahisi sonrası nörokognitif ve ruhsal problemler tek bir nedene bağlı olmayıp, birden fazla faktöre sahip olabilir:
A. Kardiyopulmoner Bypass ve Mikroembolizasyon
Günümüzde dünya genelinde gerçekleştirilen izole koroner arter bypass cerrahisinin büyük bir çoğunluğunda hastanın kalbi durdurulur ve kalbin işini gören bir makinaya (kalp-akciğer pompası) bağlanır. Hastaların yaklaşık %15 – %30’u ise “off-pump” (çalışan kalpte, kalp-akciğer pompası kullanılmadan) tekniğiyle yapılmaktadır.
Kalp-akciğer makinesi kullanımı sırasında oluşan mikroemboliler (hava kabarcıkları, aterom plak kırıntıları, trombosit kümeleri vs), beynin ince damarlarında tıkanmalara ve bölgesel kanlanma bozukluklarına yol açar. Transkraniyal Doppler (TCD) ultrason çalışmaları, Kalp-akciğer makinesi kullanımı sırasında beyne binlerce mikroembolinin ulaştığını göstermektedir (Pugsley et al., 1994).
Off-pump (çalışan kalpte, kalp-akciğer pompası kullanılmadan) yapılan cerrahide bu oran azdır, fakat çeşitli nedenlere bağlı olarak sıfır değildir.
Kalp akciğer pompası: kalp ameliyatlarının çoğunda kalp durdurulur. Yerine bu makine hastanın dolaşımını sağlar ve akciğer görevi görür. Bunun için kalbe geri gelen oksijeni dokular tarafında kullanılmış olan venöz kan, sağ atrium veya vena kavaya yerleştirilen kanüller vasıtasıyla kalbe girmeden dışarıya, pompa sistemine yönlendirilir. Pompa sistemindeki oksijenatör (yapay akciğer) ünitesi, kandaki karbondioksiti temizler ve kana oksijen yükler. Oksijenlenmiş kan, aortik kanül aracılığıyla doğrudan sistemik dolaşıma (aorta) geri pompalanır.
(görsel: Wikipedia)
B. Sistemik Enflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS)
Kanın operasyon sırasında biyolojik olmayan sentetik boru ve membranlarla teması, kompleman sistemini ve sitokin salınımını (IL-6, TNF-alpha) tetikler. Bu durum kan-beyin bariyerinin geçirgenliğini artırarak nöroenflamasyona ve serebral ödeme zemin hazırlar (Rasmussen et al., 2002).
C. Serebral Hipoperfüzyon (kanlanma azlığı) ve Otoregülasyon Bozukluğu
Cerrahi sırasında yaşanan sistemik tansiyon düşüklüğü veya kalp akciğer makinası tarafından sağlanan non-pulsatil kan akımı**, beynin uç bölgelerinde az kanlanmaya bağlı hasara neden olabilir.
D. İlaçlar, Anestezi ve Çevresel Faktörler
Yüksek doz anestezikler, ameliyat sonrası opioid kullanımı ve yoğun bakım ortamındaki duyusal yoksunluk/aşırı uyaran (uyku bozuklukları, ışık/ses maruziyeti) deliryum ve anksiyete gelişimini tetikler.
3. Klinik Tablo ve Şikayetler
Hafıza ve bilişsel bozukluklar (POCD)
POCD, ameliyat öncesi döneme kıyasla zihinsel işlevlerde (özellikle bellek, dikkat, görsel-uzamsal algı ve işlem hızında) ölçülebilir bir düşüşü ifade eder.
Erken Dönem: Kısa süreli bellekte zayıflama, eşyaların yerini veya yakın zamandaki konuşmaları unutma.
Yürütücü İşlevler: Karmaşık problemleri çözme, kararlar alma veya aynı anda birden fazla işi yürütme yeteneğinde belirgin yavaşlama.
Kişilik ve Davranış Değişiklikleri
Beyindeki ön bölge (prefrontal korteks) kanlanmasındaki geçici bozulmalar ve cerrahi stres yanıtı nedeniyle kişilikte kayda değer değişimler yaşanabilir:
- Duygusal dengesizlik: Hızlı duygu durum dalgalanmaları, sebepsiz ağlama nöbetleri.
- Mizaç Değişimi: Çabuk öfkelenme, ajitasyon, tahammülsüzlük veya tam aksine belirgin apati (isteksizlik) ve sosyal içe çekilme.
Ruhsal ve Psikiyatrik Bozukluklar
- Ameliyat sonrası deliryum: Genellikle ilk 24-72 saat içinde gelişen; dikkat, oryantasyon ve algı bozukluğu ile seyreden akut tablodur.
- Depresyon: Koroner arter bypass cerrahisi geçiren hastaların %30-40’ında görülür. Depresyon varlığı, ameliyat sonrası ölümler, sekel kalması ve yara yeri iyileşmesinde gecikme ile doğrudan ilişkilendirilmiştir.
- Anksiyete ve Travma Sonrası Stres Belirtileri (TSSB): Yetersizlik hissi, yeniden tıkanma korkusu ve yoğun bakım deneyimine bağlı kabuslar.
4. Klinik Seyir ve Gidişat
Koroner arter bypass cerrahisi sonrası gelişen zihinsel, bilişsel ve psikiyatrik komplikasyonlar zamana göre değişkenlik gösteren bir seyir izler. Hastaların büyük bir kısmında bu tablolar ameliyat sonrası ilk haftalarda/aylarda gerilerken, belirli bir grupta kalıcı kognitif kayıplar veya kronik psikiyatrik sorunlar şeklinde devam edebilir.
Bu komplikasyonların zamansal seyri 3 ana evrede incelenir:
1. Erken Dönem (İlk Günler – 1. Hafta):
Deliryum:
Süre: Genellikle ameliyat sonrası ilk 24-72 saatte başlar ve 3 ila 7 gün içinde çözülür.
Görülme Sıklığı: %10 – %30 (ileri yaş ve yoğun bakım kalış süresiyle artar).
Klinik Seyir: Akut başlayan oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, ajitasyon veya tam tersi belirgin uyuşukluk (hipoaktif deliryum) tablosudur. Çoğunlukla geçicidir; ancak uzamış deliryum vakaları ileride gelişecek kalıcı kognitif bozuklukların (POCD) güçlü bir habercisidir.
2. Erken-Orta Dönem (1. Hafta – 3. Ay):
Erken POCD ve Adaptif Psikiyatrik Semptomlar
Postoperatif Kognitif Bozukluk (POCD):
Süre: 1. haftada %30 – %60 seviyesinde olan kognitif gerileme (odaklanma güçlüğü, kelime bulma zorluğu, yakın hafıza zayıflığı), 3. ayın sonunda %20 – %30 bandına geriler.
Klinik Seyir: Hastaların belirgin bir kısmında serebral perfüzyonun düzelmesi, anestezik maddelerin atılımı ve cerrahi stres/inflamasyon yanıtının azalmasıyla zihinsel fonksiyonlar kademeli olarak ameliyat öncesi seviyesine yaklaşır.
Anksiyete ve Depresyon:
Süre: Ameliyat sonrası ilk 1-3 ayda zirve yapar. Hastaların %25 – %35’inde reaktif depresyon, ölüm korkusu ve gelecek kaygısı izlenir.
Klinik Seyir: Kardiyak rehabilitasyon, sosyal destek ve gerekirse kısa süreli medikal/psikolojik destekle vakaların çoğunda ilk 3-6 ay içinde belirgin düzelme sağlanır.
3. Uzun Dönem (6. Ay ve Sonrası):
Geç POCD ve kronik duygu durum bozuklukları
Kalıcı Kognitif Bozukluk (6. Ay – 1 Yıl ve Ötesi):
Süre: Ameliyattan 1 yıl sonra hastaların yaklaşık %10 – %20’sinde klinik olarak tespit edilebilir düzeyde kalıcı kognitif gerileme devam eder.
Uzun Dönem Seyri (5-10 Yıllık Takipler): Newman ve arkadaşlarının ünlü çalışmalarında gösterildiği üzere, CABG geçiren hastaların 5. yılındaki kognitif skorları ameliyat öncesi seviyelerin altında seyredebilmektedir. Ancak burada belirleyici faktörün ameliyatın kendisinden ziyade, hastanın altta yatan ilerleyici serebrovasküler hastalığı, mikroarteriyopati (küçük damar hastalıkları), yaşlanma süreci ve vasküler risk faktörleri (diyabet, hipertansiyon) olduğu kabul edilmektedir.
Post-Postoperatif Depresyon ve TSSB (Travma Sonrası Stres Bozukluğu):
Hastaların yaklaşık %10 – %15’inde depresyon kronikleşerek 1 yıldan uzun sürebilir. Yoğun bakımda uzamış ventilatör (solunum cihazı) takibi veya travmatik uyanma deneyimi yaşayan hastaların %5 – %10’unda kronik TSSB belirtileri (kabuslar, ameliyatı hatırlatan uyaranlardan kaçınma) yıllarca devam edebilir.
Komplikasyonların süresi ve kalıcılığını doğrudan etkileyen temel risk faktörleri:
- İleri Yaş (>70-75 yaş): Nöronal rezervin azlığı nedeniyle kognitif toparlanma süresi uzar.
- Preoperatif Serebrovasküler Hastalık: Karotis darlığı veya geçirilmiş SVO öyküsü olanlarda kayıplar daha kalıcıdır.
- Eğitim Düzeyi ve Zihinsel Rezerv (Cognitive Reserve): Yüksek zihinsel rezerve sahip bireylerde toparlanma daha hızlı gerçekleşir.
- Metabolik Kontrol: Unkontrole diyabet ve hipertansiyon, küçük damar hastalığını artırarak süreci uzatır.
5. Klinik Yönetim ve Yaklaşım
Ameliyat öncesi değerlendirme: İleri yaş, önceden var olan beyin damar hastalığı, diyabet ve düşük eğitim düzeyi POCD için bağımsız risk faktörleridir. Riskli hastaların önceden tespiti önemlidir.
Cerrahi ve Anestezi Stratejileri: Uygun vakalarda pompasız (off-pump) cerrahi tekniklerin seçilmesi, mikroemboli filtresi kullanımı ve cerrahi sırasında serebral oksimetri (NIRS) takibi.
Psikososyal Destek ve Rehabitasyon: Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi (psikoeğitim).
Erken ayağa kaldırma (mobilizasyon) ve Uyku Hijyeni: Yoğun bakım süresinin olabildiğince kısa tutulması ve gece-gündüz ritminin korunması.
İlaç tedavisi: Ağır ajitasyon/deliryum durumlarında düşük doz nöroleptikler; uzayan depresyon durumlarında ise kardiyovasküler yan etki profili düşük SSRI grubu ajanlar tercih edilebilir.
Referanslar
Newman, M. F., Kirchner, J. L., Phillips-Bute, B., Gaver, V., Grocott, H., Jones, R. H., … & Mark, D. B. (2001). Longitudinal assessment of neurocognitive decline after coronary-arter bypass surgery. New England Journal of Medicine, 344(6), 395-402.
Blumenthal, J. A., Lett, H. S., Babyak, M. A., White, W., Smith, P. K., Mark, D. B., … & Newman, M. F. (2003). Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. The Lancet, 362(9384), 604-609.
Pugsley, W., Klinger, L., Paschalis, C., Aspey, B., Newman, S., Harrison, M., & Treasure, T. (1994). The impact of microemboli filtration on cognitive dysfunction after cardiopulmonary bypass surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 108(5), 869-877.
Rasmussen, L. S., Johnson, T., Kuipers, H. M., Kristensen, D., Siersma, V. D., Vila, P., … & ISPOCD2 Investigators. (2003). Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 47(3), 260-266.
Selnes, O. A., & McKhann, G. M. (2005). Neurocognitive complications after coronary artery bypass surgery. Annals of Neurology, 57(5), 615-621.
Vingerhoets, G., De Soete, G., & Jannes, C. (1997). Relationship between emotional variables and cognitive change total rate after coronary artery bypass grafting. General Hospital Psychiatry, 19(3), 198-204.
*komplikasyon, tıbbi bir müdahale sırasında veya bir hastalığın seyri esnasında, tüm kurallara ve özen gösterilmesine rağmen ortaya çıkan istenmeyen ve öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumdur.
**Non-pulsatil akım: kalp-akciğer makinesi gibi vücut dışı dolaşım sistemlerinde, kalbin normal ritmik atış dalgaları olmaksızın, sürekli ve düz bir basınçla kan pompalanması.
Ayrıca bakınız:
Haberler: Bypass operasyonlarından sonra hafıza ve kişilik değişiklikleri
Konular: Kalp Damar Hastalıklarında Tedavi