Atrial Fibrilasyon Tedavisi

Konu Başlıkları:

  1. Atrial Fibrilasyon Nedir?
  2. Atrial Fibrilasyon Neden Önemli?
  3. Atrial Fibrilasyonda Nedenler, Şikayetler ve Tanı
  4. Atrial Fibrilasyon Tedavisi

Atrial fibrilasyon (AF) tedavisi için birçok tedavi seçeneği mevcut olup, bunlar şunlardır:

  1. İlaç tedavisi,
  2. Kardiyoversiyon,
  3. Ablasyon tedavisi,
  4. Pacemaker (pil) tedavisi,
  5. Cerrahi.

Tedavi seçimi altta bulunan hastalığa ve hastanın şikayetlerine göre belirlenir. AF tedavisinin amacı:

  • Normal kalp ritminin tekrar kazanılması,
  • Kalp hızı kontrolü,
  • İnmenin önlenmesidir.

İlaç tedavisi

İlaç tedavisi tedavi amacına göre planlanır. Eğer amaç normal ritmin sağlanması (ritim kontrolu) ise antiaritmik ilaçlar kullanılır. Antiaritmik ilaçlar AF’yi normal ritme çevirmek için veya hastayı normal ritimde tutmak için verilir. Bunlar; Beloc, Lopressor, Tambocor (flekainid), Rythmonorm (propafenon), Darob (sotalol), Cordarone (amiodaron) gibi ilaçlardır. Eskiden kullanılan Quinidex (kinidin), Pronestyl (prokainamid), Norpace (disopramid) gibi ilaçlar günümüzde artık kullanılmamaktadır. Ancak bu ilaçlar ile tedaviye karar verildiğinde ritminizin takip edilmesi için hastanede yatmanız gerekebilir. Bu ilaçlarla AF’i normal ritme çevirme şansı yaklaşık %30-60 civarında olup AF süresi uzadıkça başarı şansı azalır.

Eğer bu hedef sağlanamıyorsa doktorlar kalp hızını yavaşlatmaya (hız kontrolu) çalışırlar. Kalp hızı kontrolü: digoksin, beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri ile yapılabilir.

Daha önce, AF’nin en önemli komplikasyonu kalp içinde pıhtı oluşturabilmesidir demiştim. Pıhtı oluşma riski yüksek olan hastalarda*, ister ritim kontrolu ister hız kontrolu yapılmış olsun, isterse de AF’si kalıcı değil, zaman zaman olsun (paroksismal), her durumda hastalarda kalp içinde pıhtı oluşumunu engellemek için antikoagülan adı verilen ilaçlar verilir.

Antikoagülanlar (Kan sulandırıcılar): coumadin, AF’li hastalarda inme riskini %60-80 azaltabilir. Cumadin sıkıntılı bir ilaçtır. Kullanıldığı zaman etkisinin yeterli olup olmadığını kontrol etmek için kullanıldığı sürece düzenli aralıklarla İNR kontrolü yapılmalıdır.

Son yıllarda kullanması dertli olan coumadinin yerine kullanılmak üzere “yeni kan sulandırıcı ilaçlar” geliştirilmiştir. Bu ilaçlarda zaman zaman kan vererek test yapılmasına gerek yoktur. Sabit dozda kullanılırlar. Fakat, yeni kan sulandırıcı ilaçlar, AF’nin mitral darlığı veya protez kapak ile beraber olduğu durumlarda pıhtıyı önleyemedikleri için bu durumlarda zorunlu olarak coumadin kullanılması gerekir.

İlaçların etkili olmadığı durumlarda başka işlemlere ihtiyaç duyulur.

Kardiyoversiyon

Birçok hastada ilaç tedavisi AF’yi normal sinüs ritmine çeviremez. Bu hastalar için kalbe kısa süreli yüksek enerjili elektrik şoku olan elektriksel kardiyoversiyon uygulanabilir. Bunun için önce, hastanın ritmi ve tansiyonu monitörize edilip kısa etkili bir yatıştırıcı verilir. Sonrasında anormal ritmi durdurup normal kalp ritminin geri dönmesini sağlamak için göğüs üzerinden elektrodlar vasıtası ile elektrik şoku uygulanır. İşlem öncesi kan sulandırıcı verilebilir. Ayrıca normal ritim elde edildikten sonra tekrar bozulmaması için ek olarak bazı antiaritmik ilaçlar da verilebilir. Bazı hastalarda işlem öncesi kalp içinde pıhtı olmadığından emin olmak için yemek borusundan ucunda bir ultrason cihazı olan ince bir tüp geçirilerek kalbin boşluklarının araştırıldığı transözefajiyal ekokardiyografi (TEE) yapılması gerekebilir. Bu yapılan işlem dışarıdan (eksternal) kardiyoversiyondur. Kalp ameliyatları sırasında kalbin içine yerleştirilen elektrodlar yardımıyla yapılan internal kardiyoversiyon da uygulanabilir.

Ablasyon

Ablasyon tedavisi, ilaç tedavisini tahammül edemeyen veya ilaçların normal ritmi idamede başarısız olduğu hastalarda uygulanır. İki çeşidi mevcuttur: Her 2’side elektrofizyolog olarak adlandırılan kalp ritim bozuklukları üzerinde uzmanlaşmış kardiyologlar tarafından uygulanır.

Radyofrekans ablasyon sistemi: kateter ve radyofrekans kaynağı

1. AV düğüm ablasyonu: Bu işlem atrial fibrilasyonun oluşturduğu yüksek hızı önlemek için yapılır. Çoğunlukla kasık toplardamarından (ven) girilerek kalbin içine gönderilen yumuşak kateterler aracılığıyla uygulanır. Kateterin ucu AV düğüm üzerine getirilerek enerji verilir ve atriumlardan ventriküllere uyarı geçişi ortadan kaldırılır (AV tam blok oluşturulur). Ancak işlem sonucu kalp ritmi çok düşük hızla (veya hiç) devam edeceği için kalıcı kalp pili takılması gerekir ve bu şekilde hastanın günlük yaşamını rahat bir şekilde sürdürmesi sağlanır. AV düğüm ablasyonu AF’nin yüksek hızından kaynaklanan birçok şikayetini ortadan kaldırsa da AF devam ettiği için inme riski devam eder, bu nedenle kan sulandırıcıların kullanımına devam edilir. İşlem için hastaneye yatış gerekir.

2. Pulmoner venlerin izolasyonu: Pulmoner venler, akciğerlerde oksijenlenen kanı kalbe geri getiren damarlardır (bakınız). İşlem için yine toplardamarlardan kalbe ilerletilen kateterler kullanılır. Sol atriuma bir iğnenin yardımı ile geçildikten sonra 2 seçenek uygulanabilir: “ablasyon” veya AF’ye yol açan odakları bulmak için “haritalama” işlemi. Pulmoner venlerin sol atriuma bağlandığı bölgelere dairesel şekilde enerji uygulanarak pulmoner venlerin atrium ile elektriksel bağlantısı kesilerek AF sonlandırılır. Bu işlem toplam 4 pulmoner ven girişinde tekrarlanır. Belli bir süreden sonra kan sulandırıcılar kesilebilir. Bu işlem için yine hastanede yatış ve sakinleştirici ihtiyacı vardır.

Kalp Pilleri

Kalp pilleri ve implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD veya AICD): Kalp pilleri AF’de ritmi düzeltmek için kullanılmaz. Ancak hız kontrolu sırasında kalp hızı çok yavaşlamışsa şok vermeyen piller takılabilir. Başka nedenlerden dolayı pil takılan hastalarda (normal veya şok veren piller), pilin bulunması, devamlı olmayıp ara sıra olan (paroksismal) AF’yi kaydedebilme açısından avantaj sunar.

Cerrahi tedavi

Kronik AF’li hastalara cerrahi olarak maze (labirent) operasyonu yapılabilir. Bu operasyon açık kalp cerrahisi gerektirmekte  olup genel anestezi altında yapılır ve hastanede kalış süresi uzundur. Teknik: Operasyon sırasında atriumlara birçok çizgi şeklinde küçük kesiler yapılarak atriumlar hem izole edilir hem de fazla oluşan uyarıların oluşumu azaltılır. Uyarılar, oluşturulan kesiler vasıtasıyla normal yolu izler. Kalp dokusu iyileştiğinde skar dokusu oluşur ki bu doku da AF’ye yol açan elektriksel uyarıların kalp içinde iletimini ortadan kaldırır. Bazı durumlarda kalp hızına destek amacıyla kalıcı kalp pili uygulanması gerekebilir.

Bazı hastalarda AF ile birlikte başka kalp problemleri mevcut olabilir (kapak hastalıkları veya koroner arter hastalıkları gibi). Bu gibi durumlarda hastaya kolaylık açısından cerrah, maze prosedürünü diğer cerrahi müdahale ile aynı seansta yaparak hem AF’yi hem de diğer kalp problemini tedavi edebilir. Parsiyel (kısmi) maze prosedüründe de aynı yaklaşım kullanılmasına rağmen kesiler sadece sol atriuma yapılır. Yeni cerrahi tekniklerde alternatif enerji kaynakları kullanılarak (radyofrekans, kriyotermi ve mikrodalga gibi) kontrollü skar dokuları yaratılmakta ve işlem sonunda komplikasyon oranı azalmaktadır.

Atrial fibrilasyon, bir takım tedavi yöntemleri olmasına rağmen, günümüzde kardiyolojinin en çok zorlandığı konulardan biri olmaya devam etmektedir. Özellikle tekrarlayıcı (paroksismal) AF olan hastalarda normal ritmi sağlamak zor olabilir ve günün birinde kalıcı AF ortaya çıkabilir. Kalıcı AF durumunda da, hız kontrolu ve inmenin önlenmesine yönelik tedavi önem kazanmaktadır.


*Pıhtı riski yüksek olan hastaları saptamak için; mevcut hastalıkları, cins ve yaş gibi parametrelerin değerlendirildiği formüllere (skor) (CHA₂DS₂-VASc veya CHADS₂), başvurulur. Eğer puan belli bir değerden yüksekse (gerekirse hastanın kanama geçirme ihtimali de hesaplanarak) kan sulandırıcı ilaç başlanır.